Fußball-Club 1919 e.V. Bitburg
(Mitgliedsantrag)

     Vorname u. Name:                                                                                     

     Geburtsdatum:                                                                                            

     Wohnort:                                                                                                       

     Straße:                                                                                                          

     Telefonnummer:                                                                                         

     Handynummer:                                                                                           

Interessenschwerpunkt: (bitte ankreuzen)
      Fußball
      Boxen
      Tischtennis
      aktiv

Jahresbeitrag: (Zutreffendes bitte ankreuzen)

      1 Erwachsener 48,- € A
      1 Jugendlicher 30,- € B
      1 Erwachsener u. 1 Jugendlicher 64,- € C
      1 Familie (Eltern u. Kinder bis 18 Jahre) 75,- € E

Ermächtigung zum Einzug mittels Lastschrift:
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die Beiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen:

     Bankverbindung:                                                                                           

     Bankleitzahl:                                                                                                   

     Kontonummer:                                                                                              

Bankkonten:
Kreissparkasse Bitburg
Kto: 30122
BLZ: 58650030

Volksbank Bitburg
Kto: 2018407
BLZ: 58660101

Raiffeisenbank östliche Südeifel
Kto: 222287
BLZ: 58662653

Bitte Antrag ausdrucken und an folgende Adresse schicken:
FC Bitburg 1919 e.V.
Geschäftsführer Rudolf Klingmann
Postfach 1227
54622 Bitburg