Fußball-Club 1919 e.V. Bitburg (Mitgliedsantrag)

     Vorname u. Name:                                                                                     

     Straße:                                    ______                                                        

     PLZ_/_Wohnort:                                                                                          

     Geburtsdatum:                                                                                            

     Telefonnummer:                                                                                         
 
     Mailadresse:                               @                                                            

Interessenschwerpunkt: (bitte ankreuzen)
      Fußball
      Boxen
      Tischtennis
      aktiv

Jahresbeitrag: (Zutreffendes bitte ankreuzen)

      1 Erwachsener 48,- € A
      1 Jugendlicher 30,- € B
      1 Erwachsener u. 1 Jugendlicher 64,- € C
      1 Familie (Eltern u. Kinder bis 18 Jahre) 75,- € E

Ermächtigung zum Einzug mittels Lastschrift:
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die Beiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift ab dem

     (Datum)                                                                                                            einzuziehen:

     Kontoinhaber:  __                                                                                         

     Bank:  _________                                                                                         

     Bankleitzahl:                                                                                                   

     Kontonummer:                                                                                              

     Unterschrift:                                                                                                   

Bankkonto:
Volksbank Bitburg
Kto: 2018407
BLZ: 58660101

Bitte Antrag ausdrucken  und an folgende Adresse schicken:
FC Bitburg 1919 e.V.
Daniel Molitor Öffentlichkeitsarbeit (Mitgliederverwaltung)
Postfach 1227
54622 Bitburg